Questionnaire

Questionnaire Particulier

Ce questionnaire doit être soigneusement rempli.

Aucune pièce jointe ne doit être communiquée.

En cas de questionnaire incomplet, nous nous réservons le droit de ne pas vous répondre.

En cas d’absence de réponse de notre part, vous devrez reformuler votre demande de manière complète.

Les éléments de ce questionnaire seront supprimés dès l’envoi de notre réponse.

Après avoir rempli le questionnaire vous serez contacté afin de compléter votre demande et vérifier sa recevabilité.

Après avoir rempli le questionnaire :

En cas de validation et avis de recevabilité vous serez invité à commander et payer le bilan

Vous recevrez la confirmation de votre paiement par mail. Vous devez l’imprimer ou le présenter sur votre téléphone portable.

Vous n’avez pas à rappeler, notre intervenant vous contacte dans les 48 heures afin de vous fixer un rendez vous le plus proche de votre domicile.
Votre bilan est déjà payé, vous n’avez aucun réglement à faire chez le praticien.
Le bilan réalisé et ses documents vous sont remis dés la fin de votre rendez vous, vous pourrez en user auprès de tout professionnel tant en procédure qu’en rééducation.

Vous souhaitez rectifier/modifier certaines informations ? Merci de nous écrire par mail à tincapacit@gmail.com

Veuillez remplir toutes les cases du questionnaire avant envoi. Merci

Nom, prénom

Date de naissance

E-mail

Telephone

Adresse

Code postal

Ville

Profession

Description de votre situation (merci de bien décrire votre situation et revendication)

Qui vous a recommandé nos services ?

J'accepte de transmettre ces informations et d'être recontacté(e) suite à ma demande.

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Ce questionnaire est réservé aux professionnels de santé

L’identité de votre patient doit rester anonyme

Vous avez la liberté d’interroger le site sur la situation d’un patient ou de votre périmètre de relations

Il vous sera répondu sur la recevabilité et l’intérêt d’un bilan ou procédure pour votre patient.

Vous pourrez selon notre réponse soit lui communiquer et l’inviter à nous contacter pour compléter sa demande, soit ne pas lui communiquer.

Veuillez remplir toutes les cases du questionnaire avant envoi. Merci

Ce questionnaire est réservé aux délégués syndicaux

L’identité du salarié doit rester anonyme

Vous avez la liberté d’interroger le site sur la situation d’un patient ou de votre périmètre de relations

Il vous sera répondu sur la recevabilité et l’intérêt d’un bilan ou procédure pour votre patient

Vous pourrez selon notre réponse soit lui communiquer et l’inviter à nous contacter pour compléter sa demande, soit ne pas lui communiquer.

Veuillez remplir toutes les cases du questionnaire avant envoi. Merci